Um dia antes do ocorrido uma funcionária da UBS Jardim das Nações tinha morrido após complicações da Covid
A Prefeitura de Diadema informou nesta sexta-feira (16/04) que, além de uma equipe multiprofissional (pediatra, enfermeira, psicólogo e gerente da UBS) fazer orientação às famílias das cinco crianças vacinadas por engano contra a Covid na UBS Nações, foi destacada uma profissional pediatra que acompanhará essas crianças diuturnamente por 42 dias, no mínimo, como manda o protocolo.
“Lamentamos o ocorrido e procuramos dar toda orientação e apoio às famílias dessas crianças. Esperamos que elas não tenha nenhum efeito adverso e estaremos, ao longo desses dias, conforme orientado pelo protocolo e pelo Programa Estadual de Imunização, acompanhando essas famílias muito de perto”, informou.
A administração admitiu que foi “um descuido” vacinar cinco crianças entre 7 meses e 4 anos (só pode aplicar em pessoas acima de 18 anos). Elas tinham ido à UBS para tomar a vacina da gripe. “Vamos apurar. É inadmissível esse tipo de erro na Unidade Básica, cuja imunização é uma das atividades da Unidade mais corriqueira. Não é algo que se faz espeoradicamente, isso se faz todo dia nas UBS. As unidades estão devidamente orientadas, formalmente, com protocolos. Isso foi algo pontual nessa unidade e estamos apurando porque isso aconteceu, seja por desatenção ou outra questão”.
Segundo o governo municipal, a orientação já foi feita aos funcionários para ter cautela com as vacinas, inclusive foi orientado que os frascos da vacina coronavac fossem destacados com caneta vermelha, além da medida de armazenamento em salas diferentes e da aplicação da vacina em salas diferentes.
Funcionamento das UBS
Cada Unidade Básica de Saúde possui uma sala de vacina que recebe o estoque de doses e armazena e, no mínimo, duas geladeira para vacinas. Como o município realiza duas campanhas diferentes (contra covid-19 e influenza), as dose são armazenadas em geladeiras diferentes para aplicação em sala diferentes, com o objetivo de não cruzar os públicos.
A Secretaria de Saúde orienta todas as Unidades Básicas, no começo da vacinação – tanto da covid como da influenza – para aplicação de vacinas em salas separadas.
A vacinação por engano ocorreu no dia em que a Unidade Básica de Saúde recebeu um novo estoque de vacina. Quando a UBS recebe novo estoque, e se precisam ser aplicadas em outra sala que não tenha a câmara de vacina, as vacinas são acondicionadas em caixas térmicas, e as caixas térmicas de vacinas precisam ser ambientadas na temperatura ideal, antes de sua utilização. A caixa de vacina da coronavac foi guardada na geladeira antes de enviá-la ao setor de armazenamento, que fica em outro setor.
Descuido na troca de turno
De acordo com a Prefeitura, a situação aconteceu por um descuido, na troca de turno de duas técnicas de enfermagem. Uma tinha começado a vacinação para crianças com o frasco correto da influenza e, na troca, outra técnica deu sequência. Entretanto, ao invés de pegar o frasco na caixa que estava na caixa da vacina da influenza, pegou o que estava na caixa da coronavac. Foram vacinadas cinco crianças com idade entre sete meses e 4 anos com doses da coronavac e não da influenza.
“Na unidade Jardim das Nações, o fluxo está separado. Naquele momento, o estoque maior estava em uma única câmara maior. Embora estivessem em prateleiras diferentes, estavam na mesma câmara”.
Avido à famílias
A gerente da Unidade ao ser informada, pela segunda técnica, que tinha acontecido a troca, informou à Secretaria de Saúde e as famílias das crianças foram convocadas para informar que tinha sido feita a vacina trocada.
“Imediatamente também foi feita a notificação da ficha de erro de imunização, notificamos o Centro de Vigilância Epidemiológica da Secretaria Estadual, conduta rotineira da imunização”, afirmou a administração.
Afastamento de Servidora
Uma técnica de enfermagem envolvida foi afastada e foi aberto processo administrativo para apurar os fatos. Ao final dessa apuração, outras medidas de caráter punitivo serão tomadas, se comprovadas obviamente o dolo nessa ação.
Morte na véspera
A prefeitura concluiu dizendo que nesse momento de pandemia os trabalhadores de saúde vivem um momento de tensão constante, seja pelo atendimento de casos leves de covid nas Unidades, ou a vacinação diária e a cada 15 dias aos sábados.
“A equipe perdeu uma funcionária por covid um dia antes do ocorrido, então tudo isso leva à uma sensibilização maior da equipe. Então nós também precisamos acolher esses trabalhadores, trazê-los para próximo. A psicóloga da Unidade está conversando com os técnicos porque toda a equipe está muito abalada”, finalizou.
